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治療方案

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血液灌流

 

血液灌流(HP):

       原理是血液借助體外循環,引入裝有固態吸附劑的容器中,以吸附清除血液中某些外源性或內源性的毒物,從而達到血液凈化和治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料,最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。

主要用途:

       解除藥物和毒物中毒是HP在臨床上的主要用途.對一些深昏迷而又無特效解毒劑的中毒患者一般內科治療難以奏效,血透僅適用于清除水溶性,不與蛋白或血漿其他成分結合的毒物或藥物。對相當大部分毒物和藥物來說,HP的清除效果最好,尤其是以鎮靜、安眠藥類中毒引起的昏迷,應首選HP 治療。對分子量較大,脂溶性較高,在體內易與蛋白結合藥物和毒物的清除,亦以HP 療效為佳。

指征:

       在已知灌流器對引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下,只要具備以下指征之一,應立即行HP:

  • 1
    嚴重臨床癥狀,如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者;深度或中度昏迷;藥物或毒物的濃度已達致死量者,或雖未達到,但估計毒物會被繼續吸收者;中毒后雖未出現嚴重癥狀,但該毒物后期才出現生命危險者;
  • 2
    患者原有肝病或腎病,估計有解毒功能障礙者;
  • 3
    出現急性腎衰者,此時宜并用血液透析治療;
  • 4
    攝取未知成分和數量的藥物和毒物,出現深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進入人體后主要分布于脂肪組織,易引起二次中毒,應密切觀察病情,必要時可連續灌流治療 2—3 次。

血液濾過

 

原理:

       血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設計,將患者的動脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相當的半透膜濾過器中,當血液通過濾器時,血漿內的水分就被濾出(類似腎小球濾過),以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質的治療目的。由于流經濾過器的血流僅有200~300ML/MIN(只占腎血流量的1/6~1/4),故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量,需在動脈端用血泵加壓,以及在半透膜對側由負壓泵造成一定的跨膜壓,一般限制在66.66KPA(500MMHG)以內,使流過濾器的血漿液體有35%~45%被濾過,濾過率達到60~90ML/MIN(約為腎小球濾過率的1/2~3/4)。血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(某物質篩過系數=濾過中某物質的濃度/血液中某物質的濃度)和血流量,每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果,為了補償被濾出的液體和電解質,保持機體內環境的平衡,需要在濾器后(前)補回相應的液量和電解質以代替腎小管的重吸收功能。

血濾與血透主要區別在于:

       血透是依賴半透膜兩側的溶質濃度差所產生的彌散作用進行溶質清除,其清除效能很差。正常人腎小球對不同分子量的物質如肌酐的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理,以對流的方式濾過血液中的水分和溶質,其清除率與分子量大小無關,對肌酐的清除率均為100~120ML/MIN。故血濾在清除中分子物質方面優于血透,與正常人腎小球相似。

在下列情況血濾優于血透:

一、高血容量所致心力衰竭在血透時往往會加重心衰,被列為血透禁忌證,而血濾則可以治療心衰。因為:
  • 1
    血濾能迅速清除過多水分,減輕了心臟的前負荷;
  • 2
    不需使用醋酸鹽透析液,因而避免了由此而引起的血管擴張和抑制心肌收縮力;
  • 3
    濾脫水過程中,雖然血容量減少,但外周血管阻力卻升高,因此心搏出量下降,減輕了心臟負荷;
  • 4
    血濾時血漿中溶質濃度變動小,血漿滲透壓基本不變,清除大量水分后,血漿蛋白濃度相對升高,有利于周圍組織水分進入血管內,從而減輕水腫。

二、頑固性高血壓血透治療的病人發生頑固性高血壓可達50%(高腎素型),而血濾治療時,可降至1%,有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外,可能還有其他原因。有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ,發現兩者的濃度相近,表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質。另一方面血濾時,心血管系統及細胞外液容量均比較穩定,明顯減少了對腎素-血管緊張素系統的刺激。

三、低血壓和嚴重水、鈉潴留接受血濾治療的病人,其心血管穩定性明顯優于血透,血透治療期間低血壓發生率達25%~50%,但在血濾治療時低血壓發生率可降至5%。其原因為:
  • 1
    血濾時能較好地保留鈉,在細胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細胞外液高滲狀態,使細胞內液向細胞外轉移,即使在總體水明顯減少的情況下,仍能保持細胞外液容量穩定;
  • 2
    血濾時血容量減少,血漿中去甲基腎上腺素(NA)濃度升高,使周圍血管阻力增加,保持了血壓穩定,而血透時NA則不升高;
  • 3
    血濾時低氧血癥不如血透時嚴重;
  • 4
    避免了醋酸鹽的副作用;
  • 5
    血濾時溶質濃度變動小,血漿滲透壓較血透穩定;
  • 6
    血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好,故血濾能在短時間內去除體內大量水分,很少發生低血壓,尤其對年老心血管功能不穩定的嚴重病人,血濾治療較為完全;
  • 7
    血濾時返回體內血液溫度為35℃,由于冷刺激自主神經,使NA分泌增加,而血液透析溫度38℃,使周圍血管擴張,阻力降低。

四、尿毒癥心包炎,在持續血透病人,尿毒癥心包炎發病率達20%~25%,原因未明,改作血濾后,發現心包炎治療時間較血透短,可能是血濾脫水性能好,清除“中分子”毒性物質較好之故。

五、急性腎功能衰竭,持續或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優點。

六、肝昏迷,許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好,但比血漿置換和血液灌流差。
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