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治療領域

血液透析概論(相關知識)

血液透析

 

       血液透析是血液凈化方式中的一種,它利用半透膜原理,通過彌散(最主要)、對流、吸附等方式將體內各種有害、多余的代謝廢物及多余的電解質移出體外,達到凈化血液的目的,并達到糾正水、電解質及酸堿平衡的目的。,其中醫療健康是最主要的投資領域之一,目前已累計投資超過一百億元,未來三年將再投資一百億元,打造中國最領先的高品質醫療集團。

血液透析濾過

 

       血液透析濾過(HDF)綜合了血液透析(HD)和血液濾過(HF)的優點,即通過彌散高效清除小分子物質和通過對流高效清除中分子物質。普通HD由于對中分子毒素的清除不足,且可誘導新的毒素產生,引起的并發癥較高,使患者的生活質量降低,死亡率升高。而HDF能有效清除中分子物質,減少透析并發癥,提高患者的生活質量,延長生存期,降低死亡率。HDF與普通HD相比,有更穩定的血流動力學狀態,能有效清除中小分子尿毒癥毒素,患者有較好的耐受性,透析中低血壓、頭痛和惡心嘔吐等不耐受情況明顯減少,由于清除中分子物質如Β2-微球蛋白和PTH,有利于骨病的控制還能改善患者的抗氧化能力,增加脫水量,生物相容性好,清除炎癥介質,有利于改善患者的病情。

高通量血液透析

 

       高通量透析從本質上仍是屬于血液透析的范疇,只是使用高通量透析器(超濾系數>30ML/H*MMHG)替代低通量透析器(超濾系數<15ML/H*MMHG),由于高分子聚合物膜具有很高的擴散性能和水力學通透性,因而在透析中能有更多的且分子量更大的溶質從血液移到透析液中,屬于一種高效血液凈化方法。

如何選擇血液透析、高通量血液透析及血液透析濾過

 

大部分患者都是以普通血液透析作為治療的基礎。

存在以下情況可以考慮進行高通量血液透析治療
  • 1
    更好的中分子毒素清除的需求;
  • 2
    以減少炎癥反應為目的的治療;
  • 3
    出于對部分仍有一定尿量及殘余腎功能的保護目的;
  • 4
    延遲透析相關性淀粉樣變性;
  • 5
    改善營養狀態;改善瘙癢、納差等癥狀。
存在以下情況可以考慮進行血液透析濾過治療
  • 1
    器質性心臟病使心血管功能不穩定的;
  • 2
    腎素依賴性高血壓;
  • 3
    透析中低血壓反應;
  • 4
    淀粉樣變性;
  • 5
    頑固性瘙癢;
  • 6
    難治性水腫。

什么是動靜脈內瘺

 

       維持性血液透析患者需要比較大的血流量(150ML/MIN以上)來完成透析,以達到有效清除毒素的目的。人體淺表血管沒有能夠達到此流量,因此為達到安全、便于穿刺的目的,人為地將靜脈血管端側吻合到動脈血管上(目前最常用的是把頭靜脈近心端吻合到橈動脈上,見圖1),通過動脈血的沖擊促使與之吻合的靜脈血管逐漸增粗,呈動脈化的改變,一定時間(一般8周以上)后,增粗的靜脈血管即可達到透析的血流量要求。此時,靠近內瘺部分的靜脈由于血流量接近于動脈水平,能有引血維持透析而成為動脈,回血部位稱之為靜脈。

透析相關設備

透析機

 

       目前常見的血液透析機均為容量控制,大致由三個部分組成:體外血液循環回路、透析液通路及微電腦控制監測系統。圖2展示的是一款常見血液透析機,體外血液循環回路由血泵、肝素泵、壓力監測器、空氣監測器及靜脈血路夾組成;透析液通路由于在機器內部不可見,只能見到吸液桿和透析液旁路;微電腦控制監測系統位置操作面板內部。

 

水處理

 

       水處理設備作為血液凈化系統的一個重要組成部分,越來越被重視,透析用水質量的重要性也逐漸被醫療界廣泛認可,提升透析用水質量已經成為提高透析治療質量的重要手段之一。

目前常用的水處理設備可分為三部分:

  • 1
    前處理,包括過濾、軟化、活性碳吸附、微濾器吸附等。
  • 2
    主處理,包括單級或多級反滲透、去離子樹脂等。
  • 3
    后處理,包括儲水箱、微濾器、紫外線消毒和超濾器等。目前水處理設備普遍采用以反滲透處理工藝為核心的水處理技術,大部分水中的有害離子能夠得到很好地去除,因此目前  造成透 析用水不合格的主要是微生物指標。目前中心質控最低要求:HD標準透析用水至少達到YY0572(2015)標準(活菌<100CFU/;內毒素小于0.25EU/ML),HDF 或高通量透析液 至少要達到國際ISO11663-2014標準(活菌<0.1CFU/ML;內毒素小于0.03EU/ML)。
 

透析器

 

       透析器由透析膜及其支撐結構組成,用來代替腎臟。透析器有四個接口,上下兩個接口為血液走行,側面兩個接口為透析液走行,血液流向與透析液流向相反以保證最大彌散效果。如圖3

       透析膜是透析器的主要部分,它將血液與透析液分開。透析時,血液和透析液在膜的兩側反向流動,水和溶質則通過半透膜進行交換。透析器的性能決定透析治療的效果,是制定血液透析方案的一個重要參考因素。透析器根據膜材料透析器分為4類。但由于對血液凈化用材料的要求非常苛刻,實際獲得廣泛臨床應用的膜材料非常少,主要有醋酸纖維素膜和聚砜膜兩大類。

選擇透析器要考慮以下幾個方面:

  • 1 清除率:
    清除率是透析器最有用和最重要的特性,是決定透析方案的主要因素。不同的透析器的清除率范圍有明顯的重疊,可根據需要選擇。近年來,以VB12為代表的中分子物質清除率不 再被認為重要的,但清除Β2-微球蛋白的重要性越來越受到人們的關注。
  • 2 透析器的超濾系數:
    在透析間期體重增加較多的患者需要選用超濾系數大的透析器,但要考慮患者心血管系統的穩定性和耐受性。合成膜的超濾系數較高。目前臨床上使用的新 型纖維膜也能達到患者 的治療需求。
  • 3 透析器的面積,血室容積:
    透析器的表面積與透析器的清除率和超濾系數有關,然而透析器的表面積大小與尿素清除率并不總成正比。表面積大的透析器尿素清除率比表面積小但膜 孔較多的透析器要低。透 析器的血室容積為30-160ML,但血室容積僅是總體外循環的一部分,總的體外循環血量通常為160-270ML,所以透析器血室大小不是選擇透析器的主要考慮因素。
  • 4 特殊透析器:
    高效透析器是指尿素清除率高的透析器,高通量透析器則是指超濾率大的透析器。透析器可以是高效的 也可以是高通量的,亦是兩種都是。高效透析器需要高通透性合成膜,它能 提高大分子溶質的清除,可改善和預防相關的淀粉樣變性。使用高效透析器,要維持高跨膜壓和超濾率,否則可引起反超濾,透析液中的細菌毒素從透析液進入血液,可發生內毒素血癥。"
 
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